Till version 2 från 1997-11-26

Föreningen för medicinsk mikrobiologi 970914

POLICYDOKUMENT - MIKROBIOLOGI

(utkast 970914)

KLINISK MIKROBIOLOGI I SVERIGE

Bakgrund

Under 60- och 70-talen byggdes i Sverige kliniskt mikrobiologiska laboratorier så att i princip alla universitetssjukhus och centrallasarett, motsvarande, har tillgång till klinisk mikrobiologisk service. Motiven till utbyggnaden står att finna i insikten om smittämnenas stora betydelse för sjukvården och därmed behovet att ha mikrobiologisk sakkunskap tillgänglig. Sverige, och Norden som helhet, har genom denna typ av satsning kommit att vara ett föredöme i världen för hur infektionssjukdomar och bristande hygien skall bekämpas.

Det uppenbara behovet av fortsatt hög kompetens på infektions- och smittskyddsområdet kvarstår men den tekniska och ekonomiska utvecklingen under 90-talet ger anledning att överväga om nya förutsättningar för klinisk mikrobiologisk service håller på att uppstå. Ledningarna för klinisk mikrobiologiska laboratorier har därför nu anledning att noga begrunda detta förändrade scenario, speciellt hur man skall kunna kostnadseffektivt fokusera laboratorieresurserna på infektionskontroll och bekämpning samtidigt som de tekniska förutsättningarna för laboratorietjänster förändras med möjlighet till decentraliserad patientnära diagnostik samt högvolymsanalys i "mätplattformar" lämpade för flera olika specialiteters behov av rationell teknik. Kravet på professionell problemorientering och orientering av produktionen enligt de nya metodologiska förutsättningar inom ramen för produktivitet och kostnadsreduktion med bibehållen kvalitet måste tillgodoses i 90-talets klinisk mikrobiologiska diagnostik.

Världen över tillgodoses, i olika organisationsformer, dessa grundkrav genom att specialister i klinisk mikrobiologi leder arbetet och fokuserar på 1) sjukhushygienisk och epidemiologisk verksamhet, 2) diagnostik och uttolkning av laboratoriedata samt att förmedla tolkningarna som råd till kliniska kollegor, 3) validering av analysresultatens betydelse för sjukvårdssituationen samt 4) intim samverkan med smittskyddsenheter.

Föreningen för medicinsk mikrobiologi har tillsatt en arbetsgrupp för att utforma detta dokument som skall belysa det professionella kliniskt mikrobiologiska perspektivet för sjukvård och smittskydd och ge underlag till diskussioner av och inriktning på tjänster som klinisk mikrobiolog (klinisk bakteriolog eller klinisk virolog) inom landstingsdrivna laboratorier.

Klinisk mikrobiologi - nuläge

Kraven på kostnadsreduceringar inom sjukvården har till stor del fokuserats på det laboratoriemedicinska området. Införandet av köp-säljsystem har resulterat i en konkurrensutsättning av den laboratoriemedicinska diagnostiken och privata aktörer har kommit in på marknaden. Konkurrensutsättningen har varit särskilt stor inom Stockholmsområdet med upphandlingar av laboratoriemedicinsk diagnostik till primärvård och privatläkare vilket har resulterat i kostnadsreduceringar. Dessa har bland annat erhållits genom sammanslagning av laboratorier och bildandet av laboratoriemedicinska centra. 1993 fanns i Stockholm fem mikrobiologiska landstingslaboratorier samt två privata laboratorier; Medilab och Calab. Idag finns endast två landstingslaboratorier i klinisk mikrobiologi (bakteriologi och virologi) inom de två laboratoriemedicinska centra, Karolinska laboratoriet vid Karolinska sjukhuset och LabMedicin på Huddinge sjukhus. På den privata sidan finns Medilab och NovaMedical som köpt Calab. NovaMedical bedriver mikrobiologisk diagnostik i Skövde, på St Görans sjukhus och i Eskilstuna.

Klinisk mikrobiologisk diagnostik bedrivs idag i landstingets regi eller på privata laboratorier. Landstinget bedriver mikrobiologisk diagnostik på tre nivåer:

1. I primärvården sk patientnära diagnostik
2. På länssjukhus
3. På universitetssjukhus

Den patientnära diagnostiken är huvudsakligen baserad på kommersiella kit och utgörs till största delen av dipslide för UVI-diagnostik, streptokockdiagnostik samt mononukleos screening.

Kliniskt mikrobiologiska laboratorier finns idag vid alla länssjukhus men i de kostnadsreduceringar som görs pågår utredningar där möjligheter att ytterligare centralisera den mikrobiologiska diagnostiken till regionnivå övervägs och diskuteras. Länslaboratorier bedriver idag bakteriologisk odlingsdiagnostik, viss bakteriologisk serologi, viss virologisk diagnostik inklusive HIV-hepatitserologi samt sk snabbdiagnostik vid luftvägsinfektioner (RSV och influensa) och blåsformiga exantem (herpes simplex virus typ 1 och 2) samt därutöver klinisk immunologi i varierande omfattning. Laboratorierna har i de flesta fall dessutom egen substrattillverkning.

Vid samtliga universitetssjukhus finns idag klinisk bakteriologi och klinisk virologi (endast Linköping saknar företrädare i klinisk virologi men bedriver ST-utbildning och diagnostik med hjälp av konsult i klinisk virologi). Dessa laboratorier har en i stort sett komplett mikrobiologisk diagnostik men viss särpräglad diagnostik görs på Smittskyddsinstitutet eller på något av universitetssjukhusen. Inom Stockholms- och Malmö-Lund-regionen har dessutom skett en uppdelning av specialanalyser mellan laboratorierna.

De privata laboratorierna bedriver diagnostik motsvarande länssjukhuslaboratorierna med en koncentration på högvolymsanalyser där möjligheter finns till automatisering och samutnyttjande av utrustning. För konfirmerande diagnostik och specialdiagnostik utnyttjas regionlaboratorierna som underleverantörer.

Kliniskt mikrobiologiska laboratorier behövs på länssjukhus

Sjukvården omhändertar idag i allt större utsträckning patienter med nedsatt immunförsvar (p.g.a. behandling eller grundsjukdom) och många patienter genomgår en avancerad intensivvårdsbehandling. Infektionsproblematiken är stor i dessa patientgrupper och en adekvat infektionsbehandling är ofta av avgörande betydelse för patientens överlevnad. Genom ökat och okritiskt användande av antibiotika har resistensutvecklingen bland bakterier ökat och risken för spridning av multiresistenta bakterier är idag en realitet och ett hot. Sjukvårdens effektivaste vapen i denna kamp är en adekvat resistensövervakning och ett rationellt användande av antibiotika.

Varför klinisk mikrobiologi på länssjukhus?

• Ett funktionellt mikrobiologiskt laboratorium behövs för att sjukvården skall vara optimal inom ett upptagningsområde på ca 250-300 tusen invånare.
• Vid ett länssjukhus finns flera specialiteter med stort behov av mikrobiologisk service: infektion, barn, ögon, öron, medicin, kirurgi, ortopedi, dialys och akutverksamhet med intensivvård.
• Sjukhushygienisk verksamhet skall bedrivas på länssjukhus vilket kräver mikrobiologisk kompetens.
• Epidemiorganisationen/smittskyddsläkare på landstingsnivå kräver mikrobiologisk kompetens.
• Lokal epidemiologisk övervakning och lokalt förankrad antibiotikapolicy kräver mikrobiologisk kompetens.

Det mikrobiologiska laboratoriet utgör sålunda en väsentlig del av ett länssjukhus verksamhet och den mikrobiologiska specialistkompetensen behövs av flera skäl:

• För att bedriva, utveckla och övervaka den mikrobiologiska diagnostik som är av direkt betydelse för patientens handläggning och som kräver närhet till patient pga krav på snabbhet både avseende omhändertagande av prov och utförande av analys.
• För konsultfunktion när det gäller:

1. - optimal mikrobiologisk diagnostik och provtagning
2. - tolkning av mikrobiologiska fynd
3. - rationell antibiotikaanvändning/lokal antibiotikapolicy
4. - sjukhushygienisk verksamhet

• Kvalitetssäkring av den patientnära diagnostiken som bedrivs i primärvården inom länet. Patientnära mikrobiologisk diagnostik bedrivs avseende framförallt urinvägsinfektioner och streptokockinfektioner i svalg. Denna diagnostik utförs ofta av kliniska kemister och externa kvalitetssäkringspaneler (Equalis) har visat på stora brister bl a när den gäller diagnostik av urinvägsinfektioner. Länssjukhuslaboratoriets kliniska mikrobiolog har här en viktig roll i kvalitetssäkringen av denna diagnostik med kontinuerlig utbildning av personal på de lokala laboratorierna och uppföljning och kontroll av diagnostiken (Laboratoriemedicinska råd).

Mikrobiologisk diagnostik på länssjukhus – vilken verksamhet?

1. Den bakteriologiska odlingsdiagnostiken utgör basen för ett mikrobiologiskt laboratoriums verksamhet. Hela den bakteriologiska odlingsdiagnostiken är till stor del manuell med avläsning och bedömning av varje odlingsplatta. Vinsterna med en centralisering av delar av denna diagnostik är troligen marginella då stora delar av den bakteriologiska odlingsdiagnostiken är beroende av närhet till patient och kliniker. Blod- sår- och likvorodlingar är några exempel där snabb rapportering av positiva fynd liksom värdering av fynd av mikrobiologisk expertis är av avgörande betydelse för adekvat behandling.
   
2. Virologisk sk snabbdiagnostik av RSV och rotavirus bör utföras på länssjukhusnivå och resultaten har en avgörande roll för handläggning och omhändertagande av patienten.
   
3. Hepatit och HIV-diagnostik är idag möjlig att automatisera och lämpar sig väl ur analyssynpunkt för en centralisering. Å andra sidan finns idag flexibel utrustning med "random access" möjligheter vilket gör att kostnadseffektiva analyser även kan utföras på mindre volymer. Samordning av analyserna med andra laboratoriemedicinska specialiteter kan dessutom göras vilket motiverar att hepatit- och HIV-diagnostik bedrivs på ett mikrobiologiskt länssjukhuslaboratorium. Denna diagnostik är ibland akut och förenad med behov av tolkning av analysresultat och rådgivning. Analysutrustning kan också användas för annan bakteriologisk och virologisk serologi vilken då bör utföras lokalt.
   
4. Testning av blodprodukter avseende hepatit B och C, HIV och HTLV I/II alternativt som konsultfunktion gentemot den transfusionsmedicinska verksamheten
   
5. Mer lågfrekvent serologi liksom klinisk immunologi kan däremot med fördel centraliseras men kan också beroende på lokal kompetens och önskemål från kliniker utföras på det lokala laboratoriet.
   
6. Mykobakteriologisk diagnostik liksom mykologi kan med fördel koncentreras till vissa universitetssjukhuslaboratorier.

Kliniskt mikrobiologiska laboratorier vid universitetssjukhus

Universitetssjukhusen skall enligt gängse uppfattning ge en i det närmaste komplett medicinsk service till invånarna i en viss större geografisk region. Det är därför naturligt att universitetssjukhusen har en i det närmaste komplett klinisk mikrobiologisk service. Universitetssjukhusens roll som verksam inom sjukvård, forskning och undervisning gör att dessa sjukhus laboratorier bör spela en framträdande roll i metodförnyelse och införande av nya forskningsrön i laboratoriediagnostiken samt aktivt verka för att nya rön inom smittskydds- och epidemiologisk forskning kommer sjukvården till godo.

KLINISK MIKROBIOLOGI OCH SJUKHUSHYGIEN

Den sjukhushygieniska verksamheten

Internationellt råder konsensus om vilka komponenter som skall ingå i den sjukhushygieniska verksamheten. Dessa listas nedan.

• Övervaka infektionsläget och föranstalta om rätt omhändertagande av smittsam patient.
• Kartlägga utbrott och föranstalta om åtgärder som hejdar och begränsar dessa.
• Initiera eller utföra löpande eller periodvis återkommande registrering av ingreppsrelaterade infektioner.
• Övervaka bakterieekologin inklusive resistensläget.
• Uppföljning och utveckling av vårdrutiner.
• Kontroll av steriliserings- och desinfektionsmetoder.
• Rådgivning i samband med bygg- och inköpsärenden.
• Rådgivning i hantering av mat, disk, sopor, tvätt och vatten.
• Undervisning och information.
• Litteraturbevakning och utvecklingsarbete.

Placering och kompetens

Den sjukhushygieniska delen av klinisk mikrobiologi måste stärkas. Sjukhushygienisk verksamhet kräver mikrobiologiskt laboratoriestöd så att akuta undersökningar kan initieras utan dröjsmål, epidemiologiskt typningsarbete kan utföras, undervisning med instruktiva laborationer kan hållas för alla personalkategorier och viss löpande teknisk kontroll av apparatur kan ske. Det är huvudmannens (landsting och/eller kommun) uppgift att sörja för att mikrobiologiskt laboratorium engageras. Detta kan t ex styras genom avtal vari preciseras servicegrad och kompetenskrav. Eftersom ett nära samarbete mellan sjukhushygienisk verksamhet och det mikrobiologiska laboratoriet är nödvändigt bör den sjukhushygieniska enheten vara placerad vid, eller i nära anslutning till, det mikrobiologiska laboratoriet. Det mest lämpliga är att de sjukhushygieniskt verksamma läkarna (i första hand specialister i klinisk bakteriologi eller virologi med adekvat sjukhushygienisk kunskapspåbyggnad) har sin bas vid det kliniskt mikrobiologiska laboratoriet.

Det bör finnas minst en sjukhushygienisk enhet per nuvarande landsting. Vid sjukhushygienisk enhet skall finnas sjukhushygieniker och hygiensjuksköterskor. På regionsjukhus / universitetssjukhus skall heltids sjukhushygieniker finnas. Forskarutbildning är eftersträvansvärd. Även på centrallasarett måste finnas en i sjukhushygien kompetent läkare.

ORGANISATIONSFORMER FÖR KLINISK MIKROBIOLOGI

Olika organisationsformer för den provbundna laboratorieverksamheten diskuteras och prövas. Vid flera universitetssjukhus är denna verksamhet organiserad inom en sk division ledd av en divisionschef, läkare eller person med annan bakgrund ex vis ekonomisk utbildning. I dessa organisationer är varje specialitet representerad av en verksamhetschef. På vissa länssjukhus utgör laboratoriemedicin en klinik där chefen oftast är kemist.

De krav som ställs på kostnadsreduceringar gör att möjliga samordningsvinster måste beaktas och tillvaratas. Samordningsvinster kan uppnås med gemensam transport- och kundserviceorganisation, gemensam provmottagning och provtagningscentral samt gemensamma datasystem med kund- och patientdatabas. I vissa organisationer kan även samordningsvinster erhållas genom samutnyttjande av analysutrustning i sk produktionsplattformar. En förutsättning för att dessa organisationer skall bli framgångsrika är att respektive specialitet har det medicinska ansvaret för de analyser som utförs inom en sk produktionsplattform. En viktig förutsättning för en fungerande samordning är också att de samorganiserade delarna utgör och upplevs som en gemensam verksamhet och inte en verksamhet som slukats av de kliniska kemisterna. Chefen för den laboratoriemedicinska verksamheten kan vara såväl mikrobiolog, kemist som immunolog. Oberoende av organisationsform måste klinisk mikrobiologisk specialistkompetensen finnas som ansvarig för den mikrobiologiska diagnostiken och dess utveckling, som expertfunktion för upprätthållande av en optimal mikrobiologisk diagnostik och provtagning, för tolkning och bedömning av mikrobiologiska fynd, för upprätthållande av en rationell antibiotikaanvändning och för sjukhushygienisk verksamhet.

KLINISKA MIKROBIOLOGERS FRAMTIDA ARBETSMARKNAD

Bakgrund

Medelåldern för kliniska bakteriologer är över 50 år. Virologerna är något yngre.

Just nu ST-utbildas 6,5 bakteriologer och 8 virologer, 1–2 nya ST-block planeras inom överskådlig framtid. Det finns totalt ca 90 specialistläkartjänster inom bakteriologi och ca 35 inom virologi. Tjugofyra nya kliniska bakteriologer och 6 virologer behövs fram till år 2004, om den naturliga avgången skall ersättas.

Läget är alltså katastrofalt, framför allt för klinisk bakteriologi. Nedan analyseras hur dagens situation har uppstått och vad som kan göras för att stärka de kliniskt mikrobiologiska specialiteterna.

1. Hur uppstod dagens läge?

1.1 De ekonomiska nedskärningarna

All sjukvård har drabbats av de ekonomiska nedskärningarna. Vi har inga omedelbara belägg för att mikrobiologi har drabbats hårdare än många andra specialiteter, men på grund av dess karaktär har mikrobiologisk verksamhet kunnat konkurrensutsättas på ett helt annat sätt än många andra specialiteter. Anbud på olika prover har hämtats in från privata- och landstingslaboratorier. Vid upphandlingen har priset varit det viktigaste och hänsyn har inte tagits till de offentliga laboratoriernas ansvar för utbildning, kvalitetskontroll, epidemi-uppföljning och ovanlig diagnostik. De priser som satts har inneburit rovdrift på existerande kompetens och det har ofta inte funnits ekonomiskt utrymme för att inrätta utbildningstjänster.

Arbetet vid många mikrobiologiska laboratorierna har också förändrats genom nedskärningarna; utvecklingsarbete har inte rymts inom de ekonomiska ramarna och tiden har inte heller räckt för de kliniska kontakter, som är vitala för specialiteternas fortbestånd.

1.2 Lokalisation av ST-utbildningen

De flesta ST-block finns vid universitetssjukhusen. En handfull (vi vet ej säkert hur många) av de som blivit specialister inom bakteriologi och virologi, har idag inget arbete inom specialiteten, trots att det finns obesatta specialisttjänster.

En huvudorsak till detta är specialisternas begränsade rörlighet. När man väl är specialist efter >5 års tjänstgöring efter AT, är man oftast väl etablerad på den plats där man haft sin ST-tjänstgöring och obenägen att flytta. Universitetssjukhusen har inte sluttjänster åt alla. De som måste vara kvar i universitetsstäderna, byter därför ofta verksamhet.

1.3 Rekrytering till specialiteterna

Många rekryteras till de mikrobiologiska specialiteterna forskningsvägen, antingen genom att de på ett tidigt stadium utövat grundforskning inom mikrobiologi, eller genom att de rekryterats till klinisk forskning. En del specialister kommer från infektion eller barnspecialiteterna och fastnar för mikrobiologi under randutbildning, eller medan de utför ett forskningsarbete. Färre utbildningsplatser på infektion och mindre pengar till randare inom mikrobiologi, påverkar antalet specialister inom mikrobiologi.

2. Hur kan situationen förändras?

2.1 Mer resurser

Fler utbildningsblock måste inrättas. Utbildning och utveckling måste frikopplas från konkurrens - antingen genom att speciella utbildningspotter skapas, eller genom att en viss procent av alla diagnostikintäkter, även vid privatlaboratorier, går till utbildning och utveckling.

2.2 Lokalisation av ST-utbildningen till laboratorier som kommer att behöva specialister

Blocken bör förläggas till de laboratorier där specialister kommer att behövas.

För att kunna rekrytera läkare är det lämpligt att ST-blocket förläggs till det sjukhus, där en vakans beräknas uppkomma. Man kan inte förvänta sig att landstingen i universitetsstäderna utan ersättning skall ta ekonomiskt ansvar för utbildning av specialister för landets räkning.

"Ryggsäckspengar" för kompletterande, nödvändig tjänstgöring vid större klinik, måste till för dem som har block vid mindre laboratorier. Man kan också tänka sig byte av läkare under utbildning mellan olika kategorier av laboratorier.

Platser för randutbildare måste finnas vid laboratorierna, då sådana tillför mycket av kliniskt tänkande och medför ökad förståelse mellan specialiteterna. Läkare med långvarig klinisk erfarenhet är värdefulla som laboratorie-specialister och dubbelspecialister, ex infektion - mikrobiologi bör uppmuntras. Kombinationstjänster skulle kunna övervägas.

2.4 ST-utbildningen

Utbildningsutskottet i Föreningen för medicinsk mikrobiologi har tagit fram program för specialiseringstjänstgöring inom klinisk bakteriologi och virologi. Utbildningarna är delvis överlappande, så att man har grundkunskaper inom respektive specialitet, men kompetensområdet inom vardera specialiteten har bedömts vara för stort för att de skall kunna slås samman. Önskvärda ST-kurser har specificerats.