POLICYDOKUMENT MIKROBIOLOGI
FÖRORDFöreningen för medicinsk mikrobiologi har tillsatt en arbetsgrupp för att utforma detta dokument. Dokumentet skall ge ett professionellt kliniskt mikrobiologiskt perspektiv på sjukvård och smittskydd och kan tjäna som underlag för diskussion om den mikrobiologiska verksamhetens innehåll och utformning likväl som vilken inriktning tjänsterna som klinisk bakteriolog och klinisk virolog kan ha inom landstingsdrivna laboratorier.
April, 1998
Urban Forsum
Ordförande
Föreningen för medicinsk mikrobiologi
Under senare årtionden har nya och tidigare ej aktuella infektionssjukdomar börjat framträda i olika delar av världen. Betydelsen av reservoarer i livsmedel och andra delar av naturen än människor har ökat, och dessa innebär nya hot mot folkhälsan. Att identifiera de sjukdomsframkallande smittämnena och att kartlägga deras egenskaper kräver internationellt samarbete på ett sätt som tidigare inte kunnat förutses.
Från bland andra WHO och USA´s statsledning har pekats på ett antal insatser som nu behövs för att hindra spridningen av nya infektionssjukdomar och för att behandla dem. Viktigt är att internationellt och nationellt stärka övervakningssystemen och gränsskyddet mellan olika regioner, att använda modern informationsteknik till "early warning systems", att öka forskningsinsatserna för att klara diagnostik och behandling, att förstå orsakssamband, utveckla vaccin och diagnostika samt, att verka för ökad insikt i befolkningen om riskerna med dessa smittämnen.
Det är i detta perspektiv angeläget att ställa frågan var svensk mikrobiologi står idag och hur vi bäst skall nyttja våra resurser för att möta de mycket påtagliga hot mot människans hälsa som såväl nya som tidigare kända infektionssjukdomar utgör.
I Sverige skedde under 1960- och 1970-talen en utbyggnad av kliniskt mikrobiologiska laboratorier så att i princip alla universitetssjukhus och länssjukhus, eller motsvarande, har fått tillgång till klinisk mikrobiologisk service. Motiven till utbyggnaden var insikten om smittämnenas stora betydelse för sjukvården och därmed behovet av att ha mikrobiologisk sakkunskap tillgänglig. Genom denna satsning har Sverige, och Norden som helhet, kommit att bli ett föredöme i världen för hur infektionssjukdomar och bristande hygien skall bekämpas.
Det är ett uppenbart behov av fortsatt hög kompetens på infektions- och smittskyddsområdet, samtidigt som den tekniska och ekonomiska utvecklingen under 1990-talet har skapat nya förutsättningar för klinisk mikrobiologisk service. Ledningarna för kliniskt mikrobiologiska laboratorier har därför nu anledning att begrunda hur man kostnadseffektivt skall använda laboratorieresurserna för diagnostik, sjukhushygienisk verksamhet, forskning och undervisning. De tekniska förutsättningarna för laboratorietjänster förändras i snabb takt och numera finns ökade möjligheter till decentraliserad patientnära diagnostik samt högvolymsanalys i "mätplattformar" vilka kan vara lämpade för flera olika specialiteters behov. Den mikrobiologiska och ämnesspecifika kompetensen måste framhävas och utvecklas än mer samtidigt som kostnaderna måste reduceras och kvaliteten i arbetet fortsatt hållas hög. Med denna målsättning och med hjälp av tekniska och metodologiska landvinningar skall vi möta sekelskiftets mikrobiologiska utmaningar.
Nuvarande struktur och arbetsuppgifter
Klinisk mikrobiologi omfattar klinisk bakteriologi, klinisk virologi, parasitologi
och mykologi samt sjukhushygien. Klinisk mikrobiologi består idag av två specialiteter,
klinisk bakteriologi och klinisk virologi. Diagnostik bedrivs vid
universitets/regionsjukhus, länssjukhus och inom primärvården vid lokala laboratorier.
Dessutom bedrivs mikrobiologisk diagnostik vid ett par privata laboratorier.
Specialister i klinisk bakteriologi eller virologi leder
arbetet och fokuserar på:
1) diagnostik och uttolkning av laboratoriedata samt förmedling av mikrobiologisk kunskap
till kliniska kollegor
2) uppföljning och utvärdering av tester
3) sjukhushygienisk och epidemiologisk verksamhet
4) validering av analysresultatens betydelse för sjukvårdssituationen
5) smittskydd i samverkan med smittskyddsenheter
Den laboratoriemedicinska verksamheten har under den senaste 5-årsperioden genomgått avsevärda strukturförändringar och utsatts för stora krav på kostnadsreduceringar. Sådana har genomförts, exempelvis genom effektivisering av analyshantering, bättre lokalutnyttjande, ökad automatisering/datorisering samt i vissa fall genom sammanslagningar av laboratorier. Tillgång till molekylärbiologisk metodik har också gett ökade möjligheter att identifiera och artbestämma smittämnen liksom att påvisa gener, t ex sådana med resistens mot antimikrobiella medel.
Framtidsperspektiv
En huvuduppgift för den mikrobiologiska specialisten är att bedriva och leda
utvecklingen av den mikrobiologiska diagnostiken. Specialisten har en viktig roll i
utveckling och införande av medicinskt relevanta metoder liksom för validering av dessa.
Molekylärbiologiska tekniker erbjuder stora möjligheter och det finns ett ökat behov av
att införa sådan diagnostik. Kraven på molekylärbiologisk kompetens hos den kliniske
mikrobiologen kommer sålunda att öka liksom kraven på kompetens inom teknik- och
dataområdet. En allt större del av diagnostiken kommer att bedrivas med kommersiella
reagens och kit och patientegen diagnostik blir säkert en realitet. Detta kommer
innebära ökade krav på validering och kvalitetssäkring. Den bakteriologiska
odlingsdiagnostiken har dock fortfarande en viktig plats och kommer troligen inte att inom
de närmaste åren ersättas av automatiserade metoder. Däremot förutses en ökad
automatisering och koncentration av den serologiska diagnostiken.
En annan viktig roll för den mikrobiologiska specialisten är konsultfunktionen att:
En tredje funktion är övervakning och kvalitetssäkring av den patientnära diagnostik som bedrivs i primärvården. Externa kvalitetssäkringspaneler (Equalis) har påvisat stora brister bl a när det gäller diagnostik av urinvägsinfektioner. Den kliniska mikrobiologen behövs för kvalitetssäkring av denna diagnostik. Detta kan ske genom en kontinuerlig utbildning av personalen på de lokala laboratorierna samt genom uppföljning och kontroll av den diagnostik som där bedrivs.
Den fjärde funktionen är forskning och undervisning. Denna utgör basen för hela mikrobiologin och måste ses som en oundgänglig investering för framtiden. Forskningen behövs för att öka vår kunskap om smittämnena, kartlägga deras sjukdomsframkallande egenskaper, förstå de patogenetiska mekanismerna, belysa interaktionen mellan smittämne och värd, vinna insikt om behandlingsmetoder och resistensmekanismer. Undervisning i mikrobiologi skall delges ett stort antal olika personalkategorier; dels i form av grundutbildning till läkare, tandläkare, sjuksköterskor, biomedicinska analytiker, biomedicinare, mikrobiologer, dels som vidareutbildning av samma personalkategorier. Viktigt är att dessutom informera och undervisa även övrig sjukvårdspersonal inom såväl sluten som öppen vård i mikrobiologiska frågor, att förmedla relevant mikrobiologisk kunskap inom så skilda områden som livsmedels-, vatten- och byggnadsfrågor, beredskapsärenden, resemedicin och internationell hälsa. Forskning och grundutbildning bedrivs i första hand vid landets lärosäten, men en undervisningsuppgift inom sjukvården finns för alla med mikrobiologisk kompetens.
Klinisk mikrobiologisk diagnostik bedrivs idag i landstingens regi eller på privata laboratorier. Landstingen bedriver mikrobiologisk diagnostik på tre nivåer:
– Vid samtliga universitetssjukhus finns idag klinisk bakteriologi och klinisk virologi (endast Linköping saknar företrädare i klinisk virologi men bedriver ST-utbildning och diagnostik med hjälp av konsult i klinisk virologi). Dessa laboratorier har en i stort sett komplett mikrobiologisk diagnostik. Viss speciell diagnostik görs enbart på Smittskyddsinstitutet eller på något av universitetssjukhusen. Inom Stockholms- och Malmö-Lund-regionen har dessutom en uppdelning av vissa specialanalyser skett mellan laboratorierna.
– Kliniskt mikrobiologiska laboratorier finns idag vid alla länssjukhus men kraven på kostnadsreduceringar har lett till utredningar angående möjligheter att ytterligare centralisera den mikrobiologiska diagnostiken till regionnivå.
– Patientnära diagnostik på lokala laboratorier är huvudsakligen baserad på kommersiella kit och utgörs till största delen av dipslide för UVI-diagnostik, streptokockdiagnostik samt mononukleosscreening.
De privata laboratorierna bedriver diagnostik motsvarande länssjukhuslaboratorierna. För konfirmerande diagnostik och specialdiagnostik utnyttjas regionlaboratorierna som underleverantörer.
Universitetssjukhusen skall enligt gängse uppfattning erbjuda så gott som heltäckande medicinsk service till invånarna i en viss större geografisk region. Det är därför naturligt att universitetssjukhusen har en i det närmaste komplett klinisk mikrobiologisk service. Universitetssjukhusens laboratorier måste stå till samhällets tjänst med relevant forskning för att möta de hot som inledningsvis berördes i detta dokument. Laboratorierna bör spela en framträdande roll i metodförnyelse och införande av nya forskningsrön i diagnostiken samt aktivt verka för att nya rön inom smittskydds- och epidemiologisk forskning kommer sjukvården till godo.
Sjukvården omhändertar idag i allt större utsträckning patienter med nedsatt immunförsvar (pga behandling eller grundsjukdom) och många patienter genomgår en avancerad intensivvårdsbehandling. Infektionsproblematiken är stor i dessa patientgrupper och en adekvat infektionsbehandling är ofta av avgörande betydelse för patientens överlevnad. Genom ett ofta okritiskt användande av antibiotika har resistensutvecklingen bland bakterier ökat och risken för spridning av multiresistenta bakterier är idag en realitet och ett hot. Sjukvårdens effektivaste vapen i denna kamp är en adekvat resistensövervakning och en väl utarbetad antibiotikapolicy. Närhet till diagnostik är också en viktig förutsättning för att prov överhuvudtaget ska tas, och ökad centralisering kan innebära att övervakningen av resistens mot antimikrobiella läkemedel försämras.
Varför klinisk mikrobiologi på länssjukhus?
Kraven på kostnadsredution inom sjukvården har till stor del fokuserats på det laboratoriemedicinska området. Konkurrensutsättningen har varit särskilt stor inom Stockholmsområdet med upphandlingar av laboratoriemedicinsk diagnostik till primärvård och privatläkare vilket har resulterat i avsevärda kostnadsreduceringar. Dessa har bland annat erhållits genom sammanslagning av laboratorier och bildandet av laboratoriemedicinska centra. 1993 fanns i Stockholm fem mikrobiologiska landstingslaboratorier samt tre privata laboratorier. Idag finns endast tre landstingslaboratorier i klinisk mikrobiologi (bakteriologi och virologi) inom de två laboratoriemedicinska centra och två privata laboratorier.
Olika organisationsformer för den provbundna laboratorieverksamheten diskuteras och prövas. Vid flera universitetssjukhus är denna verksamhet organiserad inom en sk division ledd av en divisionschef; läkare eller person med annan bakgrund. I dessa organisationer representeras varje specialitet av en verksamhetschef. Klinisk bakteriologi och klinisk virologi utgör ibland separata verksamheter men kan också vara samorganiserade i en gemensam klinik. På vissa länssjukhus utgör laboratoriemedicin en klinik och på andra bedrivs verksamheten i form av separata kliniker.
De krav som ställs på kostnadsreduceringar gör att möjliga samordningsvinster måste beaktas och tillvaratas. Samordningsvinster kan uppnås med gemensam transport- och kundserviceorganisation, gemensam provmottagning och provtagningscentral samt gemensamma datasystem med kund- och patientdatabas.
I vissa organisationer, men sannolikt inte alla, kan samordningsvinster erhållas genom gemensamt utnyttjande av analysutrustning i sk produktionsplattformar.
En förutsättning för att dessa sammanslagna organisationer skall kunna upprätthålla kvaliteten inom diagnostiken är att läkare inom respektive specialitet har det medicinska ansvaret för de analyser som utförs inom en sk produktionsplattform. Det är viktigt att de samorganiserade delarna utgör och upplevs som en gemensam enhet och att verksamheten inte slukas av t ex de kliniska kemisterna. Chefen för den laboratoriemedicinska verksamheten kan vara såväl klinisk bakteriolog, klinisk virolog, klinisk kemist som klinisk immunolog. Oberoende av organisationsform måste den kliniskt bakteriologiska och virologiska specialistkompetensen finnas; med ansvar för den mikrobiologiska diagnostiken och dess utveckling, som expertfunktion för upprätthållande av en optimal mikrobiologisk diagnostik och provtagning, för tolkning och bedömning av mikrobiologiska fynd, för förmedling av mikrobiologisk kunskap till klinikerna samt för att få till stånd en rationell antibiotikaanvändning och för att bedriva sjukhushygienisk verksamhet.
Internationellt råder konsensus om vilka komponenter som skall ingå i den sjukhushygieniska verksamheten. Dessa listas nedan.
Den sjukhushygieniska delen av klinisk mikrobiologi måste stärkas. Sjukhushygienisk verksamhet kräver mikrobiologiskt laboratoriestöd så att akuta undersökningar kan initieras utan dröjsmål, epidemiologiskt typningsarbete kan utföras, undervisning med instruktiva laborationer kan hållas för alla personalkategorier och viss löpande teknisk kontroll av apparatur kan ske. Det är huvudmannens (landsting och/eller kommun) uppgift att sörja för att mikrobiologiskt laboratorium engageras. Detta kan t ex styras genom avtal vari preciseras servicegrad och kompetenskrav. Eftersom ett nära samarbete mellan sjukhushygienisk verksamhet och det mikrobiologiska laboratoriet är nödvändigt bör den sjukhushygieniska enheten vara placerad vid, eller i nära anslutning till, det mikrobiologiska laboratoriet. Det mest lämpliga är att de sjukhushygieniskt verksamma läkarna (i första hand specialister i klinisk bakteriologi eller virologi med adekvat sjukhushygienisk kunskapspåbyggnad) har sin bas vid det kliniskt mikrobiologiska laboratoriet.
Det bör finnas minst en sjukhushygienisk enhet/ nuvarande landsting. Vid sjukhushygienisk enhet skall finnas sjukhushygieniker och hygiensjuksköterskor. På regionsjukhus/universitetssjukhus skall heltids sjukhushygieniker finnas. Forskarutbildning är eftersträvansvärd. Även på länssjukhus måste finnas en i sjukhushygien kompetent läkare.
Medelåldern för kliniska bakteriologer är över 50 år. Virologerna är något yngre.
Just nu ST-utbildas 6,5 bakteriologer och 8 virologer. Inom överskådlig tid planeras endast 1–2 nya ST-block. Det finns totalt ca 90 specialistläkartjänster inom bakteriologi och ca 35 inom virologi. Tjugofyra nya kliniska bakteriologer och 6 virologer behövs fram till år 2004, om bara den naturliga avgången skall ersättas. Upptäckten av nya smittämnen och utökad resistens mot antimikrobiella medel kommer under samma tid medföra större behov av mikrobiologisk kompetens. Det är därför sannolikt mest ekonomiskt att öka antalet kliniska mikrobiologer från nuvarande nivå.
Läget är alltså katastrofalt, framför allt inom klinisk bakteriologi. Nedan analyseras hur dagens situation har uppstått och vad som kan göras för att stärka de kliniskt mikrobiologiska specialiteterna.
De ekonomiska nedskärningarna
All sjukvård har drabbats av de ekonomiska nedskärningarna. Vi har inga omedelbara
belägg för att mikrobiologi har drabbats hårdare än många andra specialiteter, men
på grund av dess karaktär har mikrobiologisk verksamhet kunnat konkurrensutsättas på
ett helt annat sätt än många andra specialiteter. Anbud på olika prover har hämtats
in från privata och landstingslaboratorier. Vid upphandlingen har priset varit det
viktigaste och hänsyn har inte tagits till de offentliga laboratoriernas ansvar för
utbildning, kvalitetskontroll, epidemiuppföljning och ovanlig diagnostik. De priser som
satts har inneburit rovdrift på existerande kompetens och det har ofta inte funnits
ekonomiskt utrymme för att inrätta utbildningstjänster.
Arbetet vid många mikrobiologiska laboratorier har också förändrats genom nedskärningarna; utvecklingsarbete har inte rymts inom de ekonomiska ramarna och tiden har inte heller räckt för de kliniska kontakter, som är vitala för specialiteternas fortbestånd.
Lokalisation av ST-utbildningen
De flesta ST-block finns vid universitetssjukhusen. En handfull (vi vet ej säkert
hur många) av de som blivit specialister inom bakteriologi och virologi, har idag inget
arbete inom specialiteten, trots att det finns obesatta specialisttjänster.
En av orsakerna till detta är specialisternas begränsade rörlighet. Den färdige specialisten har tjänstgjort >5 år efter AT och är då oftast väl etablerad på orten för ST-tjänstgöringen och därmed obenägen att flytta. Universitetssjukhusen har inte sluttjänster åt alla. De som måste vara kvar i universitetsstäderna, byter därför ofta verksamhet.
Rekrytering till specialiteterna
Många rekryteras till de mikrobiologiska specialiteterna forskningsvägen, antingen
genom att de på ett tidigt stadium utövat grundforskning inom mikrobiologi, eller genom
att de rekryterats till klinisk forskning. En del specialister kommer från infektion
eller barnspecialiteterna och fastnar för mikrobiologi under randutbildning, eller medan
de utför ett forskningsarbete. Färre utbildningsplatser på infektion och mindre pengar
till randare inom mikrobiologi, påverkar antalet specialister inom mikrobiologi. Man kan
inte heller utesluta att undervisningen inom mikrobiologi kanske inte alltid förmått
väcka tillräckligt stort intresse hos studenterna.
Mer resurser
Fler utbildningsblock måste inrättas. Utbildning och utveckling måste frikopplas
från konkurrens – antingen genom att speciella utbildningspotter skapas, eller genom
att t ex en viss del av diagnostikintäkterna, även vid privatlaboratorier, går till
utbildning och utveckling.
ST-utbildning på laboratorier som kommer att behöva
specialister
För att kunna rekrytera läkare är det lämpligt att ST-blocket förläggs till det
sjukhus, där en vakans beräknas uppkomma. Man kan inte förvänta sig att
universitetsstädernas landsting utan ersättning skall ta ekonomiskt ansvar för
utbildning av specialister för övriga landets räkning.
"Ryggsäckspengar" för kompletterande, nödvändig tjänstgöring vid större klinik, måste till för dem som har block vid mindre laboratorier. Man kan också tänka sig byte av läkare under utbildning mellan olika kategorier av laboratorier. Universitetslaboratoriet kan erbjuda handledning för forsknings- och utvecklingsprojekt som kan vara förlagt till det mindre laboratoriet.
Platser för randutbildare måste finnas vid laboratorierna, då sådana tillför mycket av kliniskt tänkande och medför ökad förståelse mellan specialiteterna. Läkare med långvarig klinisk erfarenhet är värdefulla som laboratoriespecialister och dubbelspecialister, t ex infektion–mikrobiologi bör uppmuntras. Kombinationstjänster skulle kunna övervägas.
Program för ST-utbildningen
Utbildningsutskottet i Föreningen för medicinsk mikrobiologi har tagit fram program
för specialiseringstjänstgöring inom klinisk bakteriologi och klinisk virologi.
Utbildningarna är delvis överlappande, så att man har grundkunskaper inom respektive
specialitet, men kompetensområdet inom vardera specialiteten har bedömts vara för stort
för att de skall kunna slås samman. Önskvärda ST-kurser har specificerats och andra
former av kurser övervägs eftersom Socialstyrelsens resurser är otillräckliga.
Utbildningsböcker finns och en förbättring av handledarfunktionen har påbörjats. Vi
tror att en bra grund för specialisering inom klinisk bakteriologi och klinisk virologi
har därmed lagts.
Behovet av mikrobiologisk kompetens är stort, såväl på länssjukhus som på universitetssjukhus. Kompetensen är nödvändig för att garantera en högkvalitativ mikrobiologisk diagnostik och en god epidemiologisk och sjukhushygienisk verksamhet. Brister i dessa funktioner kan bli mycket kostsamma för sjukvården.
Kliniska bakteriologer och kliniska virologer måste fortlöpande utveckla och utvärdera metoder för mikrobiologisk diagnostik och övervakning för att kunna möta nya problem inom infektionsområdet och för att kunna anpassa den mikrobiologiska verksamheten till aktuella behov inom sjukvården.
På senare år har hårdhänta besparingar genomförts inom laboratoriemedicinen, ffa genom sammanslagningar och omstruktureringar. När nya organisationsformer prövas är det av största vikt att den specifika mikrobiologiska kompetensen bibehålles.
Återväxten av specialister inom klinisk bakteriologi och klinisk virologi måste säkras. Landsting och privata laboratorier måste ta sitt ansvar så att tillräckligt många ST-block inrättas.