Fästingfeber – Human granulocytär ehrlichios

ver 1998-12-06

Febertillstånd i anslutning till fästingbett kan orsakas av flera fästingburna smittämnen, bl a spirocheter (Borrelia) och olika Rickettsia- och Ehrlichiaarter. Nyligen har tre laboratoriemässigt verifierade fall av Human Granulocytär Ehrlichios (HGE) beskrivits i Sverige (Bjöersdorff et al., Poster på föreningens vårmöte april 1998). Serologisk diagnostik och PCR avseende Human granulocytär ehrlichios (HGE, fästingfeber) finns att tillgå i Kalmar.

Bakgrund

I USA förekommer två varianter av ehrlichios hos människa, human granulocytär ehrlichios (HGE) och human monocytär ehrlichios (HME). I båda fallen rör det sig om fästingburna zoonoser. Smittämnena är strikt intracellulära bakterier som ger upphov till intracytoplasmatiska inklusioner, så kallade morulae. Kliniskt går de båda tillstånden ej att skilja åt, men vid HGE ses inklusioner fr a i polymorfkärniga granulocyter, medan HME fr a drabbar monocyter.

Upp emot 500 verifierade kliniska fall av respektive tillstånd har registrerats i USA. I Europa finns än så länge bara fyra verifierade kliniska fall av HGE tidigare rapporterade, samtliga från Slovenien. Ett par fall av misstänkt HME finns också beskrivna ifrån sydvästra Europa. Granulocytär ehrlichios är dock ett välkänt problem inom veterinärmedicinen i Sverige, där de kliniska fallen är många, och följer utbredningen av vår vanligaste fästingart, Ixodes ricinus. På senare tid har det också kommit flera samstämmiga rapporter om betydande seroprevalens avseende granulocytär ehrlichios i fästingexponerade områden, bl a i Sverige.

Under våren 1998 verifierade vi de tre första kliniska fallen av HGE i Sverige. I båda fallen rörde det sig om immunkompetenta vuxna personer med aktivt uteliv. Fallbeskrivningar kommer att publiceras inom kort.

Att döma av våra egna undersökningar på olika serologiska material i sydöstra Sverige så ligger seroprevalensen på i grova tal 5-10% i fästingexponerade populationer. Vi har med PCR-teknik påvisat HGE-liknande smittämnen i kliniska fall av granulocytär ehrlichios hos nöt, häst, hund och katt, samt i fästingar från endemiska områden. Vi har således goda epidemiologiska förutsättningar för HGE, och att döma från amerikanska epidemiologiska data så är mörkertalet i Sverige sannolikt stort. Vi har därför gjort bedömningen att det är rimligt att erbjuda laboratoriemedicinskt stöd för denna diagnos.

Klinik

Inkubationstid 1–4 veckor efter fästingbett. I typiska fall ter sig ehrlichios som ett influensaliknande tillstånd med hög feber, huvudvärk och muskelvärk, ibland även GI-symtom eller CNS-påverkan. I vissa fall ses en blödningstendens. Exantem på bålen kan förekomma. I allvarliga fall kan komplikationer tillstöta, fr a i form av opportunistiska infektioner. Några dödsfall har rapporterats, men då har det rört sig om patienter med någon bakomliggande grundsjukdom, t ex malignitet.

Laboratoriefynd

I det akuta sjukdomsstadiet kan man ibland i direktmikroskopi av diffutstryk, benmärg eller CSF påvisa morulae i målcellerna. Trombocytopeni är en viktig markör. Ofta ses även anemi och leukopeni. Leverpåverkan med lätt förhöjt ASAT och/eller ALAT ingår ofta i bilden.

Specifik diagnostik

1) Indirekt immunfluorescens (IFA). Som antigen utnyttjas renade granulocyter från infekterat djur eller infekterade cellkulturer. I Kalmar används idag som referensantigen hästgranulocyter infekterade med E.equi. Arbete med egen antigenframställning i cellkultur pågår.

2) PCR. Vi använder primärt en nested PCR, riktad mot 16S rDNA. Denna PCR är specifik för granulocytära ehrlichiaarter. Vid positiv PCR konfirmeras med sekvensbestämning, samt med alternativa primers.

Förslag till kriterier för laboratoriemässig diagnos

Ett av följande skall uppfyllas:

Förslag till falldefinition

Sannolikt fall: a) Klinisk bild förenlig med HGE kombinerat med enstaka IFA-titer på 1:80 eller mer (detta är ett relativt svagt kriterium i endemiska områden med hög seroprevalens). b) Klinisk bild förenlig med HGE samt fynd av säkra intracytoplasmatiska morulae i granulocyter i blod, benmärg eller CSF.

Säkert fall: Klinisk bild förenlig med HGE kombinerat med ett av ovanstående kriterier för laboratoriemässig diagnos.

Kvalitetssäkring

Uppbyggnad av kvalitetssystem och harmoniering av diagnostik och svarsrutiner gällande humana ehrlichioser sker i samarbete med Smittskyddsinstitutet (S.Vene), WHO:s referenslaboratorium för rickettsioser i Marseille (M.Raoult, Philippe Brouqui) och Centers for Disease Control and Prevention i Atlanta (R.Massung).

Laboratoriet har status som referenslaboratorium för diagnostik av humana ehrlichioser enligt den lista över referensfunktioner som koordineras av Föreningen för medicinsk mikrobiologi inom Svenska läkaresällskapet.

 

PROVTAGNINGSANVISNING:
Fästingfeber – Human granulocytär ehrlichios

Akut:

Till klin mikrobiologi, Kalmar:

  1. Ett rör helblod utan tillsats (7 ml) alternativt avskiljt serum motsvarande denna blodmängd.
  2. Ett rör med EDTA-blod (5-7 ml). OBS att det är EDTA-blod som skall skickas, inte avskiljd plasma. Smittämnet finns i de vita blodkropparna!
  3. Om möjligt ett objektglas med diffutstryk (en droppe från EDTA-blod, tunt utstryk), lufttorkat. Skickas utan färgning och fixering.
  4. Liquor (5 ml) i sterilt rör utan tillsats om CNS-påverkan föreligger.

Anamnestiska uppgifter av värde:

Prover bör vara laboratoriet tillhanda senast ett dygn efter provtagning. Kylförvaring i väntan på transport.

Övriga prover av värde:

B-erythrocyter, B-leukocyter, B-trombocyter, diff, leverstatus. Borrelia-serologi.

Konvalescensprov (³ 4 veckor efter akutprov).

Ett rör helblod utan tillsats (7 ml) alternativt avskiljt serum motsvarande denna blodmängd.

Servicenivå och priser

Som rutindiagnostik erbjudes idag serologi med indirekt immunofluorescens. Analysen utföres minst en gång per vecka. Pris 300:- per prov. Om diffutstryk bifogats ingår granskning av detta i kostnaden.

PCR-analys räknas tillsvidare som forskningsprojekt och utföres kostnadsfritt när vi bedömer att det är kliniskt relevant. Dessa analyser utföres ej regelbundet.

Kontaktpersoner

Ingvar Eliasson, klin bakteriolog, tel 0480-448772
Anneli Bjöersdorff, veterinär, mikrobiolog, tel 0480-81441
Gunilla Christensen, biomedicinsk analytiker, tel 0480-81441


Klinisk mikrobiologi
Länssjukhuset
391 85 Kalmar

[till början]