Föreningen för Medicinsk Mikrobiologi

Diskussionsdag på Svenska Läkaresällskapet 980910

SEROLOGISK INFEKTIONSDIAGNOSTIK

ANTIKROPPSSVAR VID INFEKTIONER – BAKGRUND TILL DEN SEROLOGISKA DIAGNOSTIKEN
Per Olcén och Annika Linde

Per Olcén inledde med att tala om en hierarki av specifika diagnostiska metoder (odling, mikroskopi, påvisande av delar/produkter av mikroorganismer, serologiskt svar). Han poängterade vidare att det prov vi hanterar bara ger en ögonblicksbild av en dynamisk situation som vi har att ta hänsyn till vid serologisk diagnostik. Grundkomponenter i det serologiska svaret: mikroorganismen (antigen, dos, tid, T-beroende/-oberoende), personen (unik individ, folkslag, primärkontakt med smittämnet?, ålder, immunkompetens), infektions-sjukdomen (primärt immunologiskt svar eller senare immunologiskt svar som också ger symtom - jämför meningokocksjd/hepatit A, kroniska/recidiverande infektioner, compartment - intratekalt, intraokulärt etc), testen (provmaterial, val och preparering av antigen, funktionell eller ej, Ig-klass, objektiv/subjektiv avläsning).

Annika Linde talade om compartment och ålder. Hon inledde med immunsvar i CNS. Normalt finns ett begränsat antal T-celler i CNS. Vid virusinfektion passerar NK-, CD4-, och CD8-celler samt monocyter och B-celler till hjärnan. Ig-koncentrationen i liquor varierar med individ, ålder och varifrån liquor tas. Vid mätning av specifik intratekal ak-produktion krävs samtidigt tagna serum- och liquorprover samt att resultatet justeras avseende läckage och proteinkvot. Gelseparation kan ev. ses som referensmetod, man jämför då elfores liquor/serum och ev. band som endast finns i liquor verifieras med immunoblotting.

Antikroppar hos nyfödda: IgG transporteras aktivt över placenta, och fostret kan normalt ha högre IgG än mamman. Utan infektion är fostrets egenproduktion av Ig minimal. IgM passerar ej placenta och IgA finns normalt i mycket låga halter hos fostret varför påvisande av någon av dessa Ig indikerar infektion hos fostret. Fostret kan producera IgG från v. 20, IgM från v. 15 och IgA från v. 30. Egenproduktion av antikroppar börjar på allvar vid ca tre månaders ålder, och når nivåer som hos vuxna vid olika ålder beroende på Ig-klass. Maternella ak anses ha försvunnit vid nio månaders ålder.

Per Olcén talade sedan om antikroppssvar. T-lymfocytoberoende, t ex svaret på polysackaridantigen, vilket är dåligt hos små barn och förklaringen till att polysackaridvaccin inte fungerar. T-lymfocytberoende svar som

bl a innefattar byte av producerad Ig-klass samt att vissa celler blir minnesceller. Önskelista över ideala egenskaper hos ett serologiskt test för infektionsdiagnostik: endast ett prov, hög sensitivitet och specificitet, provet ska kunna tas då patienten söker primärt, hög precision, låg variation, snabbtest, pålitlig tillgång till reagenser, billigt, internationella/nationella kontroller tillgängliga, ingå i vettigt kvalitetsprogram!!!

Virusserologi, Jonas Blomberg Bearbetning av den enkät som en arbetsgrupp på SMI skickat ut till de mikrobiologiska labben pågår, och kommer att ge en bild av hur vi gör i Sverige i dag. 19 lab har svarat.

Förslag till termer för kvalitetssäkring av kvantitativa serologiska metoder: 1) För att godkänna en analys-omgång används acceptor som är med varje analysomgång. 2) För att korrigera används korrektorer som är med på varje EIA-platta och vid varje analysomgång. 3) För att följa används monitor som är med varje analysomgång. 4) För avstämning används referenspanel, en gång/år. 5) För att översätta används translator som är med varje analysomgång eller en gång/månad. 6) För att jämföra används komparator som är med en gång/månad för att jämföra med nationell standard, en gång/år för att jämföra med internationell standard. 7) För att värdera används kvalitetssäkringspanel som används med olika intervall.

En acceptor kan vara såväl acceptor som monitor och komparator. Den måste dock vara producentoberoende, och kan inte vara korrektor. För utförligare redovisning hänvisas till det skriftliga material som utdelats*.

Vad är en signifikant titerändring? I enkelspädnings-eliza är slumpfelet 3-5%. Statistiskt signifikanta skillnader finns på låg nivå, 10-20%, men större skillnad krävs, kanske två-faldig förändring, pga den biologiska variationen.

Borreliaserologi, Bertil Kaijser I Sverige har vi ca 5000 fall av borrelia per år, ca 4000 erytema migrans och 400 CNS-infektioner. De metoder som används är ELISA och WB. Antigenet är i de flesta fall flagellag, men även blandat ag förekommer. Dako dominerar marknaden helt. Det görs 50-100.000 analyser/år. Hur uttrycks resultaten? På vissa ställen i OD - siffervärde, och på andra håll endast med kommentar utan siffervärde. Diagnostisk sensitivitet, dvs hur ofta påvisas antikropps-stegring vid de olika kliniska manifestationerna?

Antikroppsnivåerna ändras långsamt och kan kvarstå även efter framgångsrik behandling. Man har glädje av singelprovsanalys. Behöver man analysera samma prov två gånger? Troligen inte, men olika traditioner följs på olika lab. Vad gäller externa kontroller finns inte mycket att tillgå just nu. SWEDACs modell är att man jämför sig med två andra lab.

Chlamydiaserologi, Kenneth Persson För diagnostik av chlamydia används odling, PCR, EIA, DFA och serologi. C. pneumoniae (TWAR) kan ge upphov till akut, kronisk och latent infektion. Specificiteten i diagnostiken har ifrågasatts. Nyligen skickades en panel ut i hela världen från Seattle, och resultaten var huvudsakligen överensstämmande, metoden var MIF. Visst stöd finns för att hög titer fungerar som diagnostiskt kriterium, men höga titrar kvarstår nog under lång tid varför det kan vara riskabelt att använda som diagnostiskt kriterium. Det råder olika uppfattningar om IgA tillför något vid diagnostik av akuta infektioner. IgA ses ofta vid åderförkalkning och kronisk infektion, men är det en tillräcklig markör? För diagnostik av C. pneumoniae-infektion används: vid akut infektion - odling, PCR, EIA, serologi, vid långvarig infektion/bärarskap - odling, PCR, vid kronisk/latent infektion - PCR, IgA, immunkomplex i serum. Serologi har fortfarande en plats, tekniken har standardiserats, men vissa tolkningar är svåra. Utvecklingen går mot ELISA och peptidbaserade test. MIF är fortfarande aktuellt, men kommer att ersättas av annat.

En modell för standardiserad infektionsserologi, Hans Hallander Modellen som presenterades gällde pertussis och används för uppföljning av vaccinationsprogrammet. Frågor som belystes var: Är skillnader i vaccinationsresultat signifikanta? Är en viss titerstegring hos odlingspositiva asymtomatiska barn signifikant? Alla testsera uttrycks i förhållande till en kalibrator. Kalibrator och monitor finns med på varje mikrotiterplatta. För kalibratorn används Shewhart-diagram, och hack i detta kan bero på byte av ag eller spädnings-fel. Vad är signifikant titerskillnad? I detta fall, för anti-pertussistoxin, >50% stegring om CV (=variationskoefficient) <10%, och >100% om CV <15%. För övrigt hänvisas till det skriftliga material som utdelats där diagram och övriga fakta presenteras utförligt*.

Hur referenspopulationen ligger har betydelse för var man ska lägga sin cut-off, varierar t ex mellan länder, och det är därför viktigt att känna till sin egen referenspopulation.

Extern kvalitetskontroll, Jonas Blomberg 1) Löpande övervakning inom ett lab i syfte att följa bias och slumpfel: En monitor används. Enligt referensgruppen för klinisk virologi ska den användas minst en gång/vecka vid blodgivarscreening och minst en gång/månad vid diagnostisk serologi. Kalibrering är en annan typ av jämförelse som sker genom analys av standarder som åsatts ett värde av ett referenslab. 2) Löpande jämförelse på flera lab i syfte att jämföra metoder: En gång /år. 3) Mer omfattande jämförelse: Bör göras några ggr under metodens livslängd, innebär bl a att man studerar och fastställer populationsbaserade gränsvärden.

PANELDISKUSSION med dagens föreläsare Frågor och svar som ventilerades: Vad är det som kvalitetssäkras - ett enskilt antigen eller slutresultatet/svaret? Vad ska vi använda för terminologi, kan vi få enhetlighet? Vi får se vad som får acceptans; internationellt är arbetet inte klart och det kan räcka att vi enas i Sverige. Hur ska svaret se ut - siffror, kommentarer etc? Kommunicera med svarsmottagarna om detta, olika för olika test, kommentera ej mer än du kan stå för med den knapphändiga anamnes som oftast ges, man kan diskutera med klinikerna och driva utvecklingen åt det håll vi tycker är rimligt. Varianten att lämna ut mätvärde och kommentar hade flera förespråkare bl a med motiveringen att det är viktigt att ej ta ifrån klinikern möjligheten att bedöma svaret. Hur ska vi gå tillväga för att harmonisera nationellt/internationellt och hur ska vi få fram referenssera? Resursfråga, olika lab skulle kunna åta sig olika serologiska test, R-listan skulle kunna användas och man måste då definiera vad ett sådant åtagande innebär. Sera kan skickas till referenslab i andra länder, tex Tyskland.

Peter Larsson, ordförande i referensgruppen för klinisk bakteriologi, tog upp diskussionen om hur frågor från SWEDAC till referensgruppen skall hanteras. Hur går man vidare om frågan ej kan lösas i referensgruppen?

Uppfattningen var att sådan fråga skall handläggas av referensgruppen som v.b. kan tillsätta arbetsgrupp eller via enkät efterhöra professionens åsikt. Referensgruppen fattar därefter beslut, men kan också hänskjuta frågan till Styrelsen för fortsatt handläggning.

Dagens diskussionsordförande Bengt Löfgren avslutade med att konstatera att vi tycks vara överens om att vi vill ha standardisering, men att det inte är så enkelt som man hade hoppats. Till sist tackade föreningens ordförande Urban Forsum alla deltagare och uppmanade oss att verkligen läsa det utskickade materialet*.

Vid tangenterna, Ann-Christine Karell

* "Referensmetodik, Metodik, Infektionsserologi" Kan rekvireras från Anders Kärnell e-mail: anders.karnell@bactlab.hs.sll.se